Master formulier

Masterformulier

Mijn gegevens

Dhr.

Mevr.

Liever geen aanhef

Genderneutraal

Mijn adresgegevens

Je schade

Waar is de schade ontstaan

In de woning

In de tuin

Op straat

Anders, namelijk:

Jouw woning is (meer opties mogelijk)

Bewoond

Onbewoond

Verhuurd

In aan- of verbouw

Kies één of meer opties

A++++

A+, A++ óf A+++

A

B

C

D, E, F óf G

onbekend

Is er een tegenpartij betrokken?

Nee

Ja (vul onderstaande aanvullende gegevens in)

Bijlage(n)

Geen bestand(en) geselecteerd

Bestand uploaden

Voeg hier documenten toe (toegestaan: .pdf, .png, .doc, .jpg)

Privacy statement

Ga je akkoord met het Privacy statement?

Aanmelden nieuwsbrief

Ik geef toestemming om e-mails te ontvangen. Mijn gegevens worden verwerkt volgens het privacystatement

Mijn vraag of opmerking

Korte vraag

Losse elementen

Meerkeuze

Keuze 1

Keuze 2

Keuze 3

Enkele keuze vraag

Keuze 1

Keuze 2

Keuze 3

Checkbox vraag

Checkbox vraag